Domanda di iscrizione

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Cellulare *

Disciplina *

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Ospedale/ASL/Istituto di Appartenenza *

Indirizzo Ist./Osp. *

CAP *

Città *

Provincia *

Reclutamento tramite Sponsor (compilare se presente)

DATI FISCALI (di chi provvederà al pagamento della quota di iscrizione)

Intestazione

Indirizzo

C. Fiscale e/o P.IVA

Allega curriculum vitae (PDF, max 6mb) *

Richiede di partecipare alla sezione per borsa di studio *

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